🌼為什麼不該獵巫?不能忽略的系統性風險
通常一個比較嚴重的事件發生,中間必須突破好幾道「安全關卡」;這些關卡由不同的人把守,但是剛好在同一個時間點疏忽了、或是沒有預防,於是就爆炸了。
這就是所謂的「瑞士起司模型」,也是前陣子吵很紅的起司理論。
並非只有公共事務會發生,在公司、個人生活裡,一樣有這種狀況。我們總是以為自己對現狀無能為力,其實是在還有能力預防、處理的時候,沒有預先準備。
系統性風險很複雜,人類的大腦又很懶惰,所以我們總是喜歡把所有的錯誤歸因於一個單一的原因--於是獵巫就這樣發生了。
問題是這個代罪羔羊通常只是個觸發器、引爆點,如果其它的問題不解決,遲早會發生、甚至再一次發生。
所以,獵巫不是問題,問題是這樣無法解決問題,反而會讓我們以為沒事了、可以安心了,而忽略潛藏的更多危機。
那我們又該如何避免這種系統性風險呢?
先冷靜下來吧,別急著找理由找戰犯,趕快處理已經發生的問題,然後靜下心來反思:可以做些什麼避免重蹈覆轍。
等一切都安置好了,再來追究責任也不遲。
反思,是最容易被人忽略的事,也是踏入批判性思考的起點。
#邏輯思考 #批判性思考
同時也有2部Youtube影片,追蹤數超過104的網紅醬料心聲MedSound,也在其Youtube影片中提到,今天這集的原來是醬,介紹了Swiss Cheese Model的瑞士起司理論,這個理論是用來理解重大失誤為什麼會發生,時常被套用在外科手術,或是其他領域上。而4/26日在台北市的KTV發生了一場令人十分難過的重大火災,在Covid-19疫情肆虐的情形下,我們實在是不需要更多的悲劇。事先就已經想好今天...
起司理論 在 Facebook 的最讚貼文
昨天剛看完 《火神的眼淚》,推薦。
不知道,消防人員現在的工作條件有改善了嗎 ?
昨天有一幕看了很感慨,
就是整個政府、包括消防隊上上下下的管理層,幾乎每個人都有一點點的過失,
結合在一起,就釀成了極大災難。
其實就是起司理論,只要有一個環節能夠擋住問題,或許後果就不會那麼嚴重。
看看現在的疫情,似乎也不是某一個人、某一個政黨、某一個決策、某一個民眾要負完全責任,
但相對來說,每一個人,或多或少都有一些責任。
每個人把自己份內的事情做好,或許才是解決問題的最好方式。
連結是《火神的眼淚》這部戲的參考事件。
起司理論 在 王大師 Facebook 的最佳解答
今晚校正回歸囉,直播大綱如下:
PArt One 疫情update
-參與前可先閱讀:https://reurl.cc/vq300o
-334+256=595例;2021共3692例,然後只死6個,兩年約20多個;約為太魯閣號一秒死亡的一半
-有人推這波約從4月下旬開始;大概就是發現凝結尾時;
-我都在頭上直接發現,然後我住萬華~~很多網友住新北、台中、屏東
-似乎花蓮、台東從未傳有這東東;巧合嗎?表舅說那啥?
-柯侯都說要正常降級困難,侯甚至說封城
-東奧會辦嗎?7月新冠結束?
-又有人說「起司理論」;反正找不到原因都推這!
PArt Two 疫情延伸話題
-雙北聯合打中央;符合藍白合預測
-綠越打侯,越大咖;柯侯尚未互鬥;
-侯開始他的疫調分析中心;館長挨槍IPO後,柯侯就合體
-靠老共網路威脅打疫情假訊息,最高300萬;越罰錢,就越心虛
-台北通擬整合中央簡訊實聯制;說是不能講會A個資;要罰300萬
-說是不會外漏;還不簡單,只要怪給駭客、境外勢力就好啦;之前都降
PArt Three 港青爆眼妹
-去年9月離港、今年5月爆出眼漿沒爆出
-還有那張紅色五星旗,打砸搶,全都有高人指點
-感謝了爆眼同志,沒有您與蔡英文、黃捷、freddy、與九萬等深海同志的「爆演」,香港無法提早30年回歸!
-港青、覺青與美愛國者,一起演了這場反送中行動?
-當時判斷習大大、川建國與蔡深海,根本就是盟友,合演這齣戲
-老共在香港頒布所謂的「愛國者教育」,請問這愛國者,是跟誰借的阿?
-黎肥老的角色又是什麼?
-列寧說打敗敵人最佳方式非消滅它而是帶領它
-為何現在爆出?
Part Four 國際財經
-美韓晶片換疫苗,為何也有高通?這不是美國公司?
-大陸各城人均GDP依然輸台
-Fed減貨幣刺激?比特幣881?老美推數位美元?
來到你斗內、我回答:
感謝斗內大德小道姊說:想請問為何是05分而不是整點開播呢?請複習黑格爾將正、反、合辯證拉到3D面貌應用在歷史的必然性上,這方面道家就缺了一腳。三段式歷史辯證或許讓陰謀論者提出所謂問題—反應—解方解讀911事件與愛國者法案。
應該是這篇:到處都是陰謀論?!論黑格爾 https://accrcw75.pixnet.net/blog/post/59337766
-道家的太極生兩儀,有點類似黑格爾正(陽)、反(陰)、合(太極)
有空再聊:
Part Five 其它國內外議題
-823砲戰動核武;這樣比較好摧軍購
-核二1號6月提前退?但民調倒向開核四耶!
-企業營所稅免辦暫繳;人民可否呢?
-英航艦駛向南海?
直播網址:https://youtu.be/NUU4W1XPMKo
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起司理論 在 醬料心聲MedSound Youtube 的精選貼文
今天這集的原來是醬,介紹了Swiss Cheese Model的瑞士起司理論,這個理論是用來理解重大失誤為什麼會發生,時常被套用在外科手術,或是其他領域上。而4/26日在台北市的KTV發生了一場令人十分難過的重大火災,在Covid-19疫情肆虐的情形下,我們實在是不需要更多的悲劇。事先就已經想好今天的錄製內容,也沒有想到重大疏失竟然就發生了QQ希望大家都能藉由了解這個起司理論,分析錯誤的根源,進而避免同樣的錯誤下次再次發生。
時間表:
0.聽眾留言 01:00
1.瑞士起司理論介紹 04:30
2.重大錯誤的四大階段 06:34
3.英文工具包索取 11:55
https://forms.gle/NbGKmUpfsvWZqSnw9
4.自身經驗舉例 12:48
5.如何避免錯誤發生的四個方法 15:00
6.如何面對失敗的兩個提醒 18:14
你覺得瑞士起司理論怎麼樣呢?還是說你也有掉過錢包這種蠢事嗎?歡迎留言或是用以下方式讓我知道喔~
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我的IG:medsoundtw
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各節重點:
01:08 橋樑倒塌的因素:天災篇
01:42 橋樑倒塌的因素:結構設計不良
02:59 橋樑倒塌的因素:偷工減料
03:47 橋樑倒塌的因素:檢修維護不確實
04:46 目前的調查進展與爭議
05:58 我們的觀點
07:28 提問
07:48 掰比~別忘了訂閱!
【 製作團隊 】
|企劃:宇軒
|腳本:宇軒
|編輯:土龍
|剪輯後製:絲繡
|剪輯助理:絲繡 & 范范
|演出:志祺
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【 本集參考資料 】
→ 宜蘭南方澳斷橋:尋獲最後1位失聯漁工遺O,臨時航道也徹夜搶通 關鍵評論網:http://bit.ly/30Wkkpi
→ 奪命橋!盤點台灣史上最駭O斷橋案 最慘一次斷9橋 三立新聞網:http://bit.ly/2MmgfWf
→ 維基百科 八八風災:http://bit.ly/2MqGAT6
→ 我們的島 - 為何橋不定:http://bit.ly/2MkTMJq
→ 維基百科 塔科馬海峽吊橋:http://bit.ly/2MlGNqO
→ 6小時快速搭建稱可用百年 美國天橋倒塌壓〇6人:http://bit.ly/2LWv9Uo
→ 佛州天橋倒塌6〇後 學生首度重返校園:http://bit.ly/2AUhvKU
→ Wikipedia - Florida International University pedestrian bridge collapse:http://bit.ly/322tbHK
→ 全台33年5起斷橋案!一場豪雨「9橋斷裂」…颱風釀災至少3次 東森新聞雲:http://bit.ly/2p4bglm
→ 鏡頭背後/義大利熱那亞斷橋案:慘劇一年後的「大橋爆破」 - 轉角國際:http://bit.ly/2Modxzv
→ 南方澳斷橋》羅生門? 港務公司:檢測報告未提及鋼索鏽蝕:http://bit.ly/33dD9pQ
→ 看完南方澳斷橋檢測報告…黃國昌提3疑點批「粗製濫造」 東森新聞雲:http://bit.ly/2Ove4Cu
→ 整理包/駭O畫面!南方澳跨港大橋坍塌 一次知道各種「關鍵」UDN聯合新聞網:http://bit.ly/35jp9MT
→ 南方澳大橋無預警坍塌 專家:疑與鋼索斷裂有關[影] 中央社:http://bit.ly/2VnlWau
→ Wikipedia - Swiss cheese model:http://bit.ly/31W5xN1
→ YouTube - Prof James Reason's Swiss Cheese Model:http://bit.ly/2MlHGQa
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